安徽省城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体包干管理办法

安徽省城乡居民基本医疗保险基金

紧密型县域医共体包干管理办法

为推进紧密型县域医共体建设，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在县域医共体改革中的杠杆作用，结合我省实际，制定本办法。

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域医共体实行按人头总额预付管理。鼓励有条件地区将县域内城镇职工基本医保实行按医共体人头总额预付管理。基金包干管理遵循以下基本原则：

1﹒总额预付，及时结算。

2﹒结余留用，合理超支分担。

3﹒分期预拨，定期考核。

4﹒积极推进，平稳过渡。

二、基金预算

1﹒总体预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用。

从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

2﹒体内预算。医共体牵头医院要根据医共体预算总额和医共体内各医疗机构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定医共体内部预算。

三、基金预付

实行按季度预拨。每季度前10个工作日内，医保基金管理机构按医共体预算标准将该季度城乡居民医保基金拨付医共体牵头单位专用账户。牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨。

四、基金结算

1﹒医共体内部结算。由医共体牵头单位按月对参保群众在医共体内各级医疗机构所发生的医药补偿费用进行审核后及时结算。

2﹒医共体之间结算。医保基金管理机构负责医共体之间医药补偿费用的结算。依据临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，半年结算一次。补偿经费从医共体总额预算基金中扣除。

3﹒县外转诊医院结算。医保基金管理机构负责县外转诊病人（不含大病保险支付对象）的医药补偿费用结算，补偿经费从医共体总额预算基金中扣除。

五、结余基金分配

年度医保基金包干结余部分，原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6︰3︰1比例标准，由牵头医院考核后直接拨付到医共体内各医疗卫生机构。

六、基金监管与审计

医保主管部门和经办机构要加强对医共体医保基金使用情况监督，审计机关按有关规定对医保基金使用情况进行审计监督检查。