血府逐瘀汤(血府逐瘀汤的使用方法（一）)
血府逐瘀汤
血府逐瘀汤是后世时方中鼎鼎大名的方剂，它出自王清任的《医林改错》。俗话说《医林改错》越改越错，虽然是作者实地考察，亲自解剖尸体考证，但由于各种客观原因的限制，它的结论跟现代解剖相差甚远，也不比《内经》记载的更正确。可以说在该书的前半部分，关于解剖的论述就没有什么学术价值。但是我们知道西医是以解剖为基础的医学，如果说哪个医生的解剖错了的话，那这个医生的医术是不可想象的。但是我们中医不一样，中医以哲学为基础，即使王清任老先生的解剖观点都错了，也并未妨碍他成为伟大的医家，他创制的很多首方剂都是选入我们教科书的，而且在临床中也是效如桴鼓，屡试不爽。例如通气散，治疗耳聋、耳鸣，我个人喜欢在临床辨证的基础上加入这个小方，效果非常好。方剂书的五个逐瘀汤，更是出自这本书，其实原书中不止五个，还有会厌逐瘀汤、通经逐瘀汤，其中通窍活血汤不仅用于脑出血、脑梗塞，条文很明确提到了可以治疗皮肤病；补阳还五汤，不仅可以治疗中风后遗症，还可以治疗带状疱疹后遗神经痛、鱼鳞病、慢性荨麻疹等属于气虚血瘀证的，效果也非常好。我们今天讲的主要是血府逐瘀汤。血府逐瘀汤主要讲血府的位置是人胸下隔膜一片，还有一些特征，这其实跟方证、辨证没有太大的关系。只是作者的一种认为，他认为血府有瘀会出现某些症状。那我们看一下血府逐瘀汤药物组成，第一排就是桃红四物汤，大家非常熟悉了，可以活血养血；第二排是个四逆散，调节一身的气机，桔梗上行，牛膝下行。全方共11味药，气血兼顾，升降有序，是非常好记的。血府逐瘀汤所治一共有19条。第一条治头痛，王清任老先生讲到头痛的辨证思路，他说头痛有外感，必有发热恶寒的表证，我们用发散的方法可以治愈；有积热，必口干、舌干，用承气一类的可以治愈；有气虚的，就是似痛无痛，用参芪可愈。查患者头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等症，即以上都不是，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。第二条说的是胸痛的病症。胸痛在前面，用木金散可愈，颠倒木金散是出自《医宗金鉴·杂症心法要诀》，由木香和郁金组成，主治气血不和之胸痛，它的比例是可以调整，若气郁重的就是木香倍郁金，若血瘀重的是郁金倍木香，所以又称为颠倒木金散；胸痛彻背，用瓜蒌薤白白酒汤，伤寒用瓜蒌、陷胸、柴胡等剂，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。就提示我们除了上面的辨证外还有一个血瘀证。第三条，胸不任物，这里讲到一个病案，就是江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年。请王清任来诊治，他用此方五付全愈。第四条是一个胸任重物的怪病，一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸，方睡，已经二年。王清任同样用此方，三付而愈。第三条第四条是两个截然相反的怪病，都用血府逐瘀汤来治疗，没有解释为什么，他说了这样一句，设一齐问病源，何以答之？那我们大家先思考一下，为什么都能治呢？我自己的理解，不一定正确，胸不任物像是一个血瘀实证；胸任重物应该是一个血虚证，但是这两个日久都可以出现因实致虚，或者是因虚致实这种虚实夹杂的症状，血府逐瘀汤含桃红四物汤又行气又活血还养血，血虚证、血瘀实证都可以使用血府逐瘀汤，只要在用药的比例上稍作调整就可以了。临床上我们可以听到主诉有胸口不适、胸口不舒服，晚上睡觉需要趴着、压着胸口才能睡着考虑使用血府逐瘀汤。第五个，天亮出汗。原文是这样写的，醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气固表、滋阴降火，服之下效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗。用血府逐瘀汤，一两付而汗止。第六，食自胸右下，临床上我不知道有没有实质性病变有这样主诉的，会不会是个食道癌、神经官能症，不太清楚。王清任也说这个病不能治愈，此方只是有效，只能减轻不能根治。第七，心里热（名曰灯笼病）。身外凉，心里热故名灯笼病，内有血瘀。两三付，血活热退。这里除了想到清热解毒、火郁发之之外，还有一个病机是血瘀，此处我有一个想法，我们很多痤疮的病人，特别是女性，手脚发冷，但总体并没有阳虚的情况，脸上是长痘痘，有口干舌红，有热象，这种就可以判断是郁热，以前会用四逆散加减，现在直接开血府逐瘀汤。第八，瞀闷即小事不能开展，即是血瘀。三付可好。第九，急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。一、二付必好。这些都是情志的问题。第十，夜睡梦多，是血瘀，这个以前我没有听说过，但是这里王清任老先生说它是一个血瘀证，此方一、两付全愈，外无良方。第十一，呃逆，无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。此余之心法也。这是王老的干货、心法，传授给我们了。但是这个我真的没用过，一般呃逆，我们会直接用针灸，扎双侧攒竹，效果也是非常好的。大家有机会可以试试血府逐瘀汤。第十二，饮水即呛，饮水即呛乃会厌有血滞，用此方即效。
第十三，不眠，夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。
第十四，小孩夜啼，血瘀者，此方一两付痊愈，他这里说的小孩夜啼是血瘀，但是我们没从来没看见过哪个小孩是舌头紫黯瘀斑的，但是用这个方治疗效果很好，可见王清任所说的血瘀证可能跟我们现在所认识的血瘀证不同。
第十五，心跳心忙，用归脾、安神等方不效者，用此方百发百中，现在用于各种心律失常、冠心病。在冠心病的治疗上，西医都特别接受这个活血化瘀，因为血管确实是堵的，眼见为实。西医都讲究一个证据，但是在中医的眼里，我们只有活血化瘀是不够的，这也是近些年来，活血化瘀的方法虽然在科研上取得了重大成就，但是验之临床却没有什么大的进展。冠心病的病人是越来越多，心跳心忙肯定也不等同于血瘀证，也还是要辨证论治。
第十六，夜不安：夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床打滚，这是血府血瘀，用这个方十付就可除根。这个一般是小孩子，或者是精神状况不太好的病人多见，服血府逐瘀汤的效果比较好，十付就可以除根了。
第十七， 俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治，此方应手效，就是脾气不好的，可以吃几付这个血府逐瘀汤来试一试。
第十八，干呕，无他症，唯干呕，血瘀之证。就是无证可辨的干呕，我们可以用血府逐瘀汤来试一试。
第十九，晚发一阵热， 每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。就是夜间的血瘀发热，可以用血府逐瘀汤。
通过这十九条的逐条分析，我们可以归纳一下血府逐瘀汤证：第一个是心理情绪的问题，比如说瞀闷、急躁、肝气病；第二、睡眠障碍，如梦多、不眠、不安、小儿夜啼；还有头痛和胸部不适，如胸部的各种症状都可以；神经官能症，还有植物神经功能紊乱的这一系列，如出汗呀，热呀，干呕啊，呛啊，这一系列症状。（未完待续 ）
（整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者：张凤瑞、李娜、陶相宜、郭玉峰）